20260707 「肥胖」的定義未能達成共識

shiyi18

特邀專欄 | 診斷前即治癒
醫學雖能治療肥胖，卻對「肥胖」的定義未能達成共識
弗朗切斯科·魯比諾（Francesco Rubino）撰文指出，若將肥胖定性為疾病，將導致數百萬人接受他們可能根本不需要的治療

插圖：丹·威廉斯（Dan Williams）

2026年7月7日｜閱讀時間5分鐘
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AI 旁白
在不到十年的時間裡，醫學界掌握了一種手段，做到了數千年來的節食與勸誡都無法達成的目標。一類名為GLP-1受體激動劑的新型藥物，能使患者的體重減少五分之一或更多。本週，英國成為繼美國之後的第二個大型市場，將諾和諾德（Novo Nordisk）的「Wegovy」以錠劑形式上市，作為注射劑的替代方案。
這項藥理學上的飛躍，奠基於代謝手術已證實的安全性與持久性，擴大了治療手段的範疇，如今能惠及數百萬人。然而，在運用這些非凡工具的同時，醫學界卻無法回答一個更根本的問題：它究竟在治療什麼？令人驚訝的是，肥胖至今仍缺乏一個被普遍接受的臨床定義。
越來越多觀點認為，肥胖應被定義為一種慢性、進行性且易復發的疾病。但全球十億肥胖患者並非全都患病，而區分哪些人因肥胖而患病、哪些人則不然，正是醫學定義與診斷的宗旨所在。
醫學目前依賴身體質量指數（BMI），這個數值除了反映身體大小和人口層面的風險外，幾乎沒有其他意義，更無法說明患者是否真的患病。若缺乏具臨床意義的定義，治療方案便無法合理地實施。藥劑劑量、療程長短與治療強度無法配合實際需求；醫療成本也無法與醫療效益相匹配。在某些國家，本已因需求過大而不堪重負的醫療體系，如今被要求為多達三分之一的成年人提供治療資金，卻缺乏可靠的依據來決定誰真正需要治療，以及應以何種成本提供。
這場混亂的根源在於，肥胖從未像糖尿病或癌症那樣，形成明確的臨床定義。這是因為在臨床實踐中，肥胖從來就不是單一的病症。甚至希波克拉底也將其視為一個光譜——對某些人而言是未來疾病的警訊，對另一些人則是正在發作的疾病。正因肥胖缺乏一致的模式，在醫學史的大部分時間裡，醫生們明智地拒絕將其定性為一種統一的病症。
這種直覺在二十世紀被拋棄了——值得注意的是，拋棄者並非醫生。人壽保險業憑藉將體重與早逝聯繫起來的精算表，將所有肥胖重新定義為一種風險狀態。BMI（身體質量指數）——這項十九世紀用來衡量人體平均體型的指標，原本從未意圖用於臨床——被強行徵用以量化該風險，並成為該病症的定義本身。
肥胖症的定義不再取決於其直接造成的傷害——例如使肺部缺氧、心臟過度負荷、關節磨損——而是取決於其伴隨的其他疾病。然而在醫學領域，疾病的定義應基於其實際造成的損害，而非統計上的關聯性。這種醫學邏輯的顛倒已產生實際後果。數十年來，那些因過重而導致呼吸困難、心臟負擔過重或行動能力受損的人，若缺乏「正確」的併發症，便會被拒絕治療，因為肥胖被視為一種風險，而非疾病。沒有糖尿病，就沒有治療。由於診斷機制無法偵測，實際存在的疾病便被忽視了。
當前將肥胖定性為疾病的推動，很大程度上是為了糾正這一錯誤。但現在，這股趨勢卻有向相反方向、同樣難以採信的極端擺盪之虞。肥胖在人口層面的風險在個人間分布不均：許多人即使經過數十年，也從未出現不良後果。若像我們在二十世紀的大部分時間那樣，將肥胖一概視為風險，真正患病的人便會被遺棄。若如當前日益盛行的論調所暗示的那樣，將肥胖一概定性為疾病，數百萬人將因未患之症被貼上「病患」標籤，並被迫接受可能不需要的治療。
GLP-1藥物安全性極高，但仍可能引發肌肉流失等副作用，極少數情況下甚至會導致胰腺炎；代謝手術的死亡率可低至0.1%，僅有1%至4%的患者會出現嚴重併發症。當患者幾乎無法從中獲益時，即便是如此微小的風險也顯得不合比例。
去年，由我擔任主席的《刺胳針》56位專家委員會提出了一種解決方案。該方案將「臨床肥胖」（即過量脂肪直接導致可證實的器官功能障礙或影響日常生活的一種疾病狀態）與「臨床前肥胖」（即器官功能仍得以維持的一種風險狀態）區分開來。這正是醫學其他領域的運作方式。息肉不等同於癌症；糖尿病前期不等同於糖尿病；高血壓不等同於心臟病。這些界線的存在並非為了限制醫療資源，而是為了使治療與風險成正比：臨床肥胖應接受疾病層級的治療；臨床前肥胖雖仍需關注——包括生活方式調整、藥物治療，有時甚至手術——但其治療的劑量與強度應根據風險程度來校準，而非基於已確診的疾病。
該框架現已獲得 76 個醫療組織的背書，但也面臨不少批評。人們擔憂，若將臨床前肥胖定義為一種風險狀態，將為保險公司提供拒絕承保的藉口。這種擔憂基於一個錯誤的前提：認為醫學和保險只處理疾病而忽視風險。事實並非如此。用於治療高膽固醇的他汀類藥物、治療高血壓的藥物，以及針對遺傳性癌症風險的預防性手術，這些都常規獲得資金支持。
即使是製藥商——人們通常認為他們會傾向於採用最寬泛的定義——若將肥胖統一標籤為疾病，同樣會蒙受損失。開發代謝療法需要龐大的資本投入，以及精確且經得起考驗的適應症。若在所有肥胖都被視為疾病的環境下，許多患者卻永遠不會遭受藥物旨在預防的危害，那麼這種治療的成本效益論據便將不攻自破。將臨床肥胖與非臨床肥胖區分開來，才能讓劑量、療程長度及價格與患者的實際狀況相匹配——這正是此類投資（無論是臨床還是商業層面）獲得永續回報的唯一基礎。
對於那些耗費數十年光陰，僅為讓肥胖問題獲得正視而奮鬥的人們而言，一個拒絕將每一個案例都稱為疾病的框架，可能會被視為一種退步。但事實恰恰相反：這種診斷框架終於讓肥胖與醫學的其他領域站在了同一條起跑線上。■
弗朗切斯科·魯比諾（Francesco Rubino）是倫敦國王學院的代謝外科教授。他曾擔任《刺胳針》臨床肥胖症委員會主席。